| ■まずご入力いただいている相談者ご自身のことについてお伺いします。 |
| 相談者氏名※ |
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| 都道府県 |
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| 住所※ |
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| E-Mail※ |
お間違いになるとメールが届きません。
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| 電話※ |
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| ファックス |
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| 相談内容 |
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| サイトをお知りになったきっかけ |
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| 相談者と事故当時者との関係 |
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| ■次に事故当事者のことについてお伺いします。 |
| 事故当時者氏名※ |
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| 事故当事者住所※ |
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| 事故当事者生年月日※ |
左記のような形式でお願いします。 |
| 事故当時の職業※ |
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| 事故当時の乗物状況※ |
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| 自賠責保険会社名※ |
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| 任意保険会社名 |
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| 傷病名 |
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| 症状固定日 |
決定しているのであれば 2004/01/01の形式でご記入下さい。
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| 後遺障害等級 |
級 |
| ■次に相手方のことについてお伺いします。 |
| 相手方氏名※ |
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| 相手方住所※ |
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| 相手方電話※ |
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| 相手方年齢 |
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| 相手方乗物状況※ |
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| 相手方自賠責保険会社名※ |
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| 相手方自賠責保険証明書番号※ |
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| 相手方任意保険会社名 |
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| ■最後に事故そのものについてお伺いします。 |
| 事故日時※ |
左記のような形式でお願いします。 |
| 事故場所※ |
市町村までで結構です。 |
| 警察への届出 |
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| 事故証明書 |
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事故状況説明：
どのように発生したか
簡潔にお答え下さい。 |
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| ご相談内容 |
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